Psychiatrie

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Critique épistémologique de la présentation de malades, ou clinique d’une pratique de la forclusion

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Extrait de l'article paru dans la revue papier

"(...) Nous sommes le 11 février 2006, dans un hôpital de banlieue parisienne, il fait gris, c’est l’hiver. Une présentation de malade va avoir lieu en ce début d’après-midi en présence d’un psychiatre chef de service, qui est, par ailleurs, un psychanalyste reconnu, et d’un psychanalyste, qui est par ailleurs agrégé de philosophie, et qui lui aussi est tout autant reconnu. 

Politique, psychiatrie, institutions, trois focalisations

Extrait de l'article paru dans la revue papier


La question qui aujourd'hui nous anime est celle de la situation paradoxale dans laquelle tend à nous enfermer une politique. Cette politique nous conduit à devoir tenter de préserver nos dispositifs de soins par une seule voie : celle d'une défense forte des cadres les plus apparents de nos pratiques au détriment de celle de leur précarité nécessaire. Si la question n'est pas nouvelle (1) ce qui est nouveau c’est la qualité et l’importance des forces en confrontation, les échos dans l’opinion. Cette histoire de la psychiatrie, (et encore faudrait-il différencier publique et privée et au sein de cette dernière, celle qui se voulait expérientielle de celle qui se contentait d'être à but lucratif - emploie-t-on toujours cette désignation ?) est écrite et connue dans ses grandes lignes. Il est donc possible de suivre les mouvements, les courants, qui l'animèrent et de les mettre en résonance, quand cela n'est pas déjà fait, avec ce qui se passait dans le monde environnant sur les scènes politiques et notamment en France. Résonance, certes mais aussi production d’effets dans le champ social, et en deçà on peut s’interroger sur ce qui conditionne ces productions, voilà les trois focalisations. 

Première focalisation : résonance de moments d'histoire importants 

1 psychanalyse et psychiatrie publique 

L'exemple le plus souvent rappelé est celui de la rupture de l'unité de fait, à l'œuvre après la libération entre soignants de tous bords impliqués dans la réforme des équipements de soins. Cette unité vole en éclats avec le début de la guerre froide. S’ensuit  la rupture du tripartisme qui gouvernait la France (1947), et la mise à l'écart des professionnels liés au parti communiste très présents dans ce secteur d'activité  La psychanalyse, principalement celle qui cherchait sa voie extra-muros (à savoir en dehors des cabinets) en fit les frais, globalement dénoncée comme participant à l'idéologie bourgeoise et ce de façon argumentée (1949) (2) par certains qui devinrent des sommités de celle-ci quelques années plus tard. La revue Esprit préparait alors un de ces numéros spéciaux, dont elle se fera plus tard une spécialité, sur la psychiatrie. Les psychiatres communistes qui avaient préparé leurs articles les retirèrent d'un sommaire dans lequel ils refusaient désormais de se commettre dénonçant (selon l'expression consacrée) le caractère " petit bourgeois " de la revue.  

2 sociothérapie

Moins connu est l'exemple de ce qui pouvait être rattaché à des expérimentations dans le champ social à partir de la dynamique des groupes. Celles-ci se voyaient dénoncées comme inspirées de la psychosociologie américaine et tombaient sous le coup d'une critique voyant une dissolution de la société globale dans ces groupes primaires. Cette controverse s’est estompée et on oublie à quel point elle fût vive. Bien plus tard les travaux de Goffman seront crédités d'un juste retour à l'institution comme phénomène total, bien que celui-ci s'intéresse essentiellement aux détournements par lesquels les protagonistes déjouent le sens imposé par l'institution totale, (que beaucoup voulurent traduire par institution totalitaire). Rappelons ici que Tosquelles avait apporté à Saint Alban les écrits d'Hermann Simon, psychiatre (hospitalier) allemand qui dans les années 20 avait établi à Gütersloh de façon très précise les potentialités thérapeutiques ou pathologiques d'un établissement. Ceux-ci devant être pris en compte comme un ensemble à traiter avant de pouvoir soigner des malades.  Donc d’abord un coup d'arrêt aux frottements entre psychiatrie et psychanalyse, cette dernière ainsi dénoncée sans ambages comme une idéologie réactionnaire, d'où ce que certains ont appelé une traversée du désert de près d'une quinzaine d'années avant que les frottements ne reprennent. Mais aussi le refus des prolongements sociothérapeutiques chez certains chefs de services engagés à l'extrême gauche au nom du refus d'organiser, de pérenniser une société de fous alors qu'il faut rendre ceux-ci à leur famille à leur métier à leur parti (sic) je cite de mémoire.  Ces deux foyers de divergences se produisaient sur les deux composantes du champ : la relation duelle et le milieu, ainsi dissociées, chacune amputée de l’autre. 

3 psychopharmacologie

  Mais il est vrai qu'un foyer de convergences va s'imposer : la psychopharmacologie qui diffusa à une vitesse stupéfiante à partir de Sainte Anne. Au sujet de la chlorpromazine, rappelons ce que Deniker et Delay écriront en 1952 après seulement quelques mois d'utilisation : " on constate avec notre méthode, souvent dès la première injection, des effets susceptibles de transformer l'aspect des services de psychiatrie ". Quiconque est familiarisé avec la lourdeur, la lenteur des processus de diffusion dans les dépendances de l'Etat ne peut que s'en étonner encore, plus de cinquante années après. Tout un travail patient d’approches fines, s’engageant profondément dans le quotidien des services, est rendu comme inutile avec l’arrivée du Largactil, on range tout ou presque. 

4 compromis et dissensions

Bref, tout cela est connu, mais lorsque l'on s'enfonce dans une faille historique, seuls quelques îlots minoritaires/ quelques minorités y échappent, et l'on sait à quel point la recherche des fondements de l'acte psychothérapique sans référence à Freud et surtout à la psychanalyse telle qu'elle s'était développée dans l'entre deux guerres, était un exercice de haute acrobatie. La relation au malade sans la problématique du transfert, c'est coton ! et avec ? aussi mais c'est plus complexe, ça suppose des détours et une attention. Relire à ce sujet les " 27 opinions sur la psychothérapie" actes d'un colloque publié en 1961 par les Editions Sociales Françaises (rappelons qu'il s'agit de la maison d'édition du parti communiste français) pour se faire une bonne idée de la distribution des positions sur la question : quels sont les fondements possibles d'un "acte" psychothérapique ? La décantation qui suivit permit de voir s'établir une nouvelle ligne de front distinguant une psychopathologie psychanalytique devenue a peu près consensuelle de la dynamique de la cure relevant d'un autre champ : celui de la pratique de l'analyse. Un savoir était ainsi isolé d'une pratique et la question du transfert laissée de côté. Cette décantation eut ses temps forts, dont le colloque de Sèvres en 1958. La question principale en étant : la participation des infirmiers à la psychothérapie. Ce fut essentiellement un débat entre psychiatres, analystes ou pas, les échanges furent vifs., la question étant moins que consensuelle, d'où sans doute le fameux lapsus des rédacteurs qui en titrèrent la publication : "la participation des infirmiers à la psychiatrie !» . A partir de là revient à l’ordre du jour mais sous la dénomination de secteur, une orientation déjà présente dans l’immédiat après guerre chez les psychiatres les plus engagés, celle d’une psychiatrie communautaire intégrée dans la cité. D’où une découpe qui des années 60 aux années 80 va faire balançoire entre l’hôpital et les équipements légers extra hospitaliers. Et s’il est convenu qu’il y a incompatibilité a priori entre espace psychothérapique et le cadre de l’hôpital, l’extra-hospitalier devrait permettre en revanche au «psychanalyste sans divan » des prises en charges individuelles se rapprochant de la cure-type. Cette solution précautionneuse sera de fait contrebattue lors de prises en charge institutionnelles de patients psychotiques ou états limites, prises en charge bifocales, c’est à dire différenciant la part du soin qualifiée d’institutionnelle, assurée par du personnel infirmier, de la thérapie, assurée elle par des thérapeutes. A charge de veiller à la cure des scissions (3) qui ne manqueront pas de se produire entre ces deux polarités. Plus minoritaires encore, les institutions se réclamant de la psychothérapie institutionnelle, où le refus d’organiser une telle frontière, les vouait à devoir ressaisir les équations transférentielles dans leur diffusion dans l’ensemble de l’institution. 

5 L’antipsychiatrie : irruption ou reproduction élargie ?

Une autre découpe allait apparaître à la suite des voyages de Maud Mannoni en Angleterre où elle s'en fût établir des contacts avec ce qu'elle appelait en privé et affectueusement (je le garantis) " les petits bordels de l'Antipsychiatrie ». On est en 1967, en France on a entendu parler, des communautés thérapeutiques nord américaines qui suscitent plutôt des réserves, de Palo-Alto et de Bateson qui suscitent en revanche un intérêt, néanmoins limité, pour les systèmes.  Mannoni, elle, va apporter la " vraie chose " et cela eut plusieurs effets : pour elle, d'affiner le projet de ce qui verra le jour à Bonneuil, pour d'autres proches d'elle, devoir lire ou relire Sartre, (le Sartre du pratico-inerte) qu'à leur étonnement les " anti psychiatres " travaillant Outre Manche lisaient avec autant de révérence qu'eux-mêmes lisaient Lacan. La vraie chose, donc s'inaugura avec l'organisation en 1967 du Colloque Enfance Aliénée, Psychose et Institution dont la revue Recherches (qui précéda Chimères) a publié les actes dans deux numéros spéciaux, et pour beaucoup la découverte de Laing, Cooper et Berke et l'incroyable sentiment de liberté qu'ils dégageaient, s'engageant sur des passerelles où soignants et combattants Viêt-Cong semblaient se donner la main devant un public enthousiaste. Lacan en grande forme était intervenu, s'attardant et s’entendant avec Cooper et Laing comme larrons en foire. (Roudinesco passe bizarrement cet événement sous silence d’autant qu’il ne pouvait guère passer inaperçu dans un colloque où plus d’une centaine des analysants ou ex-analysants de Lacan ne pouvaient manquer de l’avoir à l’oeil ).  

6 Une voie française.

Ce colloque marque l’ouverture d’une voie française, non pas tant antipsychiatrique, si ce n’est nominalement, qu’alternative qui permettra un formidable appel d’air pour l’analyse et les métiers psy. On n'est pas loin des journées de mai 68 et de la poussée qui entre autres traversa en s’amplifiant le champ médico-social, ce qui ne lui fut pas pardonné par les instances de tutelle qui y virent une rupture avec l’idéologie professionnelle humble et caritative, habituelle, à ce secteur.  Au nombre des effets de cette poussée on observera, comme dans d’autres pays, qu’au nom de la critique des institutions asilaires, une part des moyens dont disposaient les équipements lourds sera affectée à l’extra hospitalier. Un nouveau mot apparaît dans le langage gouvernemental : redéploiements. Bien, tout cela est disponible, souvent déjà mis en forme, plutôt dans des articles, il suffit de les réunir et ce jusqu'aux mouvements récents qui se constituent en réaction à l'érosion des cadres sociaux garants des pratiques, à la question de la mise en danger de la clinique en danger, au tout sécuritaire renforcé de battages médiatiques autour d'incidents, jusqu'au contrôle préfectoral projeté des décisions thérapeutiques relatives au régime de sortie lors des hospitalisations d'office. 

7 Transformations de la psychiatrie ? Quelles analyses ?

Je disais plus haut que cette histoire est connue dans ses grandes lignes, c'est une histoire globalisante.  Au delà du récit, quelle analyse en faire ? Félix Guattari (5) nous avait proposé un outil à quatre dents : -Ce qu'il en est d'un mouvement de transformation des équipements lourds  -Le soutien d'expériences alternatives  -La sensibilisation des partenaires sociaux et de l'opinion, mais on voit aujourd'hui dans quel sens cette dernière dérive ce qui permet d'ajouter couche sur couche en matière de répression, même si l’opinion reste volatile. -Enfin le " point g "  appelons-le comme ça : sans lui le reste ne tient pas et avec lui on peut tenter de faire naître le reste. Il s'agit des méthodes d'analyse de la subjectivité inconsciente, tant au niveau individuel que collectif, telles qu’employées  et oui, c'est essentiel, sauf qu'il faut en créer les bases, et en trouver les formes.  Ces critères valaient alors pour une mise en perspective au niveau des grands ensembles anti psychiatriques, italiens, britanniques, et pour la nébuleuse des expériences françaises où par exemple Laborde fut même qualifiée de communauté thérapeutique. La dysharmonie de ces quatre niveaux d'intervention scellant l'échec des transformations de la psychiatrie pour des raisons spécifiques a chacun de ces pays. [...]

Une rencontre décisive


C’est en 1986 que je situerai le début de ma rencontre avec Felix Guattari. Je ne le connaissais pas encore, mais la pratique que je commençais à développer allait recevoir quelques années plus tard de quoi se soutenir et s’affirmer dans sa « méthode ». Les écrits superbement cliniques de Guattari seul, ou avec Gilles Deleuze, continuent aujourd’hui de nourrir ma pratique de psychiatre.

En 86 j’ai fait ma première expérience comme externe en psychiatrie à l’Hôpital-Colonie Adauto Botelho à Vitoria au Brésil. Dans un pavillon pour femmes toutes tristes qui erraient avec leurs robes bleues usées. Des couloirs puants et vides, ou l’on n’entendait que des cris et des bruits mécaniques de portes : voilà Adauto. Pourquoi tant de tristesse, pourquoi la folie devait se situer à un tel niveau d’avilissement ?
Dès le premier jour, le médecin-chef du pavillon n’est resté que quelques minutes dans le service pour m’expliquer que je pouvais faire ce que je voulais pendant mes six mois de stage. Je ne l’ai revu que quelques mois plus tard lorsqu’il est apparu pour procéder à une série d’électrochocs dans un des dortoirs des patientes. En effet, je n’ai par la suite rencontré aucun soignant avec qui parler. Je partageais un bureau avec une collègue mutique qui se contentait de recopier des prescriptions. Les quelques aides-soignants présents n’avaient pas pour tâche de prendre soin des malades. Je me suis donc débrouillé tout seul. Le premier jour, après un tour dans le service, sous les regards étonnés de patientes peu habituées à voir des étrangers, je me suis assis sur un banc dans la cour. Rapidement je me suis vu entouré d’une dizaine de dames sorties de leur torpeur pour me poser toute une série de questions. Rétrospectivement, c’était mon premier groupe de parole !
« T’es qui? Pourquoi t’es là? Tu m’aides à sortir d’ici? T’es beau! ». Et moi, sans hésiter à tenter de répondre à quelques questions, je les interrogeais, à mon tour, sur leurs vies dans ce lieu : leur occupations, les contacts avec l’extérieur.

La semaine suivante je décide de m’installer dans le bureau et je propose de recevoir quelques patientes. L’entretien « pour parler » était inhabituel dans le service, et ma présence a déclenché une certaine excitation. Des patientes se battaient pour passer devant. Une autre s’est mise nue devant moi. Une autre encore riait aux éclats pendant le temps de notre brève rencontre. Peu à peu, j’ai « intégré le paysage ». Des patientes venaient toutes les semaines et j’ai appris que quelqu’un de très délirant pouvait manifester de la sympathie, de la tendresse, de l’humour et porter une parole vraie. Ca communiquait partout, avec les mots, dans les regards, dans l’intérêt mutuel, dans le simple fait d’être ensemble.
Je prenais la mesure du travail psychiatrique : en proposant une rencontre (au sens de la Tuché tel qu’Oury en parle à propos de Lacan), je me heurtais à la difficulté pour des patientes en grande carence de relation à commercer réellement avec quelqu’un. Pour les unes cela déclenchait une mini bataille, pour une autre la connotation tournait franchement au sexuel, pour une autre encore cela n’inspirait que soumission et fascination.

La part de l'incomptable


Extraits de l'article paru dans la revue papier

"LORSQUE L’ON TRAVAILLE en psychiatrie et plus généralement dans tous les domaines où les sciences humaines sont impliquées, il est sans doute peu responsable voire dangereux de ne pas tenter de percevoir et de comprendre la façon dont le politique appréhende le sujet, la façon dont l’espace public nous affecte. Hannah Arendt dit que le mot « public » désigne le monde lui-même : il est commun à tous tout en se distinguant de la place que nous y possédons individuellement.
Ce monde n’est pas identique à la terre ou à la nature en tant que cadres du mouvement des hommes ou condition générale de la vie. Il est lié aux productions humaines, aux objets fabriqués de main d’homme, ainsi qu’aux relations qui existent entre les habitants de ce monde fait et produit par l’homme.
Le politique c’est ce qui permet de s’autoproduire collectivement, de produire du vivre ensemble. Vivre ensemble dans le monde, c’est s’efforcer de créer une multitude d’objets communs qui relie et sépare, mais aussi une prise sur soi-même, ce qui suppose une réappropriation permanente de l’espace public et collectif.
Depuis quelques années, il y a un dépérissement de l’espace public.
On s’y sent de plus en plus mal, dehors. (...)"

"(...) « Pendant des années, j’ai vécu dans un pays (la France) dans lequel je disposais du droit de vote ; je n’en ai guère fait usage. Des mesures étaient constamment prises sur le plan politique, notamment en matière de santé publique, que je désapprouvais totalement. Je citerai en vrac la prohibition, stupide et têtue, des produits considérés comme des drogues ; les campagnes incessantes et rabâchantes contre l’alcoolisme, pour l’utilisation des préservatifs, contre la cocaïne, les aliments sucrés, que sais-je ? Et plus que tout et qui symbolise à soi seul tout le reste : la tenaille lente, impitoyable qui s’est refermée en quelques années sur les fumeurs.
Tout cela a beaucoup contribué à m’isoler du monde, à faire de moi quelqu’un qui ne se considère absolument pas comme un citoyen. Je n’exagère malheureusement pas : je me suis peu à peu habitué à voir l’espace public, comme un territoire hostile, zébré d’interdictions absurdes et humiliantes, que je traverse aussi vite que possible pour me rendre d’un domicile privé à un autre domicile privé. […] » Il poursuit, en disant que si ces mesures de santé publique étaient soumises au vote de nos concitoyens, elles seraient approuvées à une majorité écrasante. « Je n’ai donc qu’à m’écraser et à convenir que je vis dans un monde où la volonté générale exerce une compression trop puissante sur les volontés particulières. En pratique je peux me chercher un trou pour y mourir, un coin de campagne où je pourrai, isolé, me livrer jusqu’au bout à mes modestes vices. »  Sans doute une telle confusion entre État et volonté générale engendre-t-elle cynisme et dépolitisation, sur fonds d’une réduction de toute réalité du peuple à une réalité statistique. Mais ce cynisme nous dit toutefois quelque chose d’un certain état de dépérissement de l’espace public et des formes de subjectivité, fussent-elles réactives ou réactionnaires, qui peuvent s’y rapporter. Si bien que la question est sans doute aujourd’hui de savoir comment produire et agencer d’autres modes de subjectivation, de réappropriation politique de l’espace public. (...)"

"(...) Pendant que nous parlons se construisent les hauts murs des unités pour malades difficiles. « La vérité d’un mur, écrit Pascal Quignard, c’est qu’il a été bâti par l’homme. Il y a deux choses que font les murs : les murs enclosent, les murs abritent. Un mur enclôt, il découpe un morceau d’espace, lui donne autonomie et le rend d’un coup radicalement étranger au reste de l’espace. Un seul mur construit entre deux points tout proches et les voilà projetés à des années lumières l’un de l’autre. C’est un voyage intersidéral immobile et sans espoir de retour. La prison qui enferme, l’exil qui éloigne, le bannissement qui sépare à jamais, c’est le même. Le proscrit est enfermé comme le prisonnier. »
La privation des autres, je pense que nous savons cela en psychiatrie, est sans doute le pire qui puisse arriver à un sujet. En effet, privé du regard d’autrui qui le reconnaît comme semblable, ayant la capacité de partager un espace public, commun, si quelque instance ou quelqu’un le désigne pour aller derrière le mur, il perd sa qualité de citoyen, et du même coup celle d’être humain à part entière. Je voudrais amener ici cette forme, le mur dans sa vérité de mur, bâti par l’homme. Nous voici en effet au pied du mur. La manne honteuse, comme l’avaient appelée quelques-unes, pour parler de l’argent donné aux hôpitaux psychiatriques de quoi construire leur tout sécuritaire, prend forme, une forme maçonnée, compacte, homogène. Le dispositif, qui se met en place depuis deux décennies, tant au niveau sociétal qu’au niveau de la psychiatrie a accouché de ses petits monstres, les UMD (...)"

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